Os exponemos la síntesis de un caso muy frecuente en la práctica y que, desgraciadamente, no siempre se resuelve tan favorablemente para los asegurados como el caso que procedemos a relatar.
La Sala de lo Civil del Tribunal Supremo en la Sentencia de pleno núm. 129/2023, de fecha 31/01/2023 establece dos decisiones importantes a efectos de interpretación , por un lado el cómputo de la fecha de siniestro en los seguros de invalidez, y por otro, los efectos de la designación de beneficiarios en las pólizas de seguros de personas vinculadas a contratos de préstamo.
Los hechos que sirven de base para la resolución, toman inicio tras la contratación de un seguro de vida del actor, que en la propia sentencia se nombra como D. Amador, hecho por el que mantendremos el mismo nombre. El hecho es que D. Amador, tenía un seguro de vida vinculado a un préstamo hipotecario, con la compañía Caja Granada Vida Compañía de seguros y reaseguros. En dicho seguro, una de las coberturas contratadas fue la de incapacidad permanente absoluta, por lo que además de la cobertura por fallecimiento, D. Amador se encontraría cubierto en caso de que se produjese una incapacidad permanente absoluta.
Así las cosas, D. Amador fue inicialmente dado de baja laboral en el año 2014 para posteriormente ser hospitalizado, diagnosticándosele una leucemia aguda. Asimismo, en los partes de baja por incapacidad temporal que se fueron sucediendo en ese periodo el diagnóstico fue siempre el de Leucemia Aguda sin remisión. Finalmente, ya en el año 2016, a D. Amador le fue concedida la incapacidad permanente por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
A fin de entender un poco mejor el caso que estamos exponiendo, es de resaltar que a fecha de diagnóstico de leucemia de D. Amador, el contrato de seguro se encontraba vigente, pero no lo estaba ya en el 2016 cuando finalmente le fue concedida la incapacidad permanente absoluta por resolución administrativa, por lo que al reclamar D. Amador el pago de la prestación asegurada a la compañía de seguros de Caja Granada, esta se lo negó aduciendo que a fecha de concesión de incapacidad, el seguro no se encontraba vigente y por tanto el riesgo no estaba cubierto. Además, la compañía adujo que en cualquier caso, el beneficiario de la misma sería en primer lugar la entidad prestamista sobre el asegurado.
El Tribunal realiza un análisis del caso estableciendo resumidamente que de modo general ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen y que excepcionalmente, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
Por lo que tomando tales criterios la fecha del siniestro sería la del dictamen, es decir el 24 de febrero de 2016 y por tanto fuera del periodo de vigencia de la póliza, sin embargo, considera el Tribunal, que en este caso nos encontramos en la previsión excepcional, ya que los datos médicos revelaron que la enfermedad causante de la incapacidad permanente se reveló como irreversible y permanente desde el primer diagnóstico, es decir el 4 de septiembre de 2014, cuando la póliza estaba en vigor.
Llegados a este punto, el asegurado favorecido por esta interpretación, tendría que salvar otro escollo jurídico más, ya que la cláusula contractual que fijaba la fecha del siniestro excluía literalmente la posibilidad de que se pudiera fijar la fecha del siniestro anteriormente a la de las resoluciones administrativas de la incapacidad, por lo que la anterior interpretación del Tribunal, quedaría vaciada de contenido por la limitación establecida contractualmente.
Sin embargo, el propio Tribunal analiza la literalidad de la cláusula como limitativa de los derechos del asegurado, siendo por tanto inoponible al asegurado al no reunir los requisitos establecidos en el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro.
Dejando brevemente de lado el análisis de la sentencia, consideramos necesario aclarar que esto puede ser así, ya que la Ley del Contrato de Seguro establece que se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito, por lo que deben muy cuidadosas las compañías al redactar e incorporar este tipo de cláusulas en las pólizas, pues para que se consideren aplicables, deberán estar redactadas de modo específico y resaltadas sobre el resto, de forma que el adherente haya sido consciente de la limitación y además quede constancia de ello por escrito.
Pues bien, continuando con el caso analizado, el Tribunal por todo lo anterior, llega a la conclusión de que el asegurado tenía derecho a solicitar la suma asegurada, sin embargo, la entidad aseguradora, había alegado también en el recurso, que en el caso de que tuviera que abonar la suma, el primer beneficiario de la misma lo sería la entidad prestamista, y no el asegurado.
En este caso el Tribunal, interpreta el motivo aducido por la Compañía, y entiende que el efecto de ello debe ser que la suma asegurada se debe entregar en primer lugar a la entidad prestamista pero únicamente sobre el saldo pendiente de amortización (si lo hubiera), y el remanente al Sr. Amador.
Por lo que en resumen de lo anterior, la sentencia supone una victoria para D. Amador, que finalmente consiguió en los Tribunales que se le reconociera el derecho a percibir la suma asegurada frente a la entidad.
Podemos extraer varias conclusiones de la sentencia, en primer lugar que la fecha de cómputo para que se produzca el hecho asegurado sobre la concesión de la incapacidad lo será con carácter general la de fecha de resolución por la Administración, pero que excepcionalmente, lo podrá ser la de fecha en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
En segundo lugar, tenemos que tener en cuenta que las cláusulas que las compañias aseguradoras establecen en las pólizas cuando son limitativas de los derechos de los asegurados, -cosa que trataremos en un post al efecto con mayor detenimiento, no es nada fácil determinar- han de estar resaltadas y aceptadas expresamente por escrito.
En tercer lugar, que en los seguros de personas vinculados a préstamos hipotecarios, el tomador/asegurado o, en su caso, sus herederos, tienen plena legitimación para reclamar a la aseguradora la indemnización pactada, aunque en la designación de beneficiarios efectuada en la póliza aparezca en primer lugar la entidad prestamista Sin perjuicio de que, con cargo a la suma asegurada, deba entregarse en primer lugar a la entidad beneficiaria el saldo pendiente de amortización del préstamo vinculado al seguro, para luego abonar el remanente al asegurado o sus herederos.
Y en último lugar, que como habréis podido concluir con la lectura del caso expuesto en el presente artículo, las consecuencias jurídicas a los diferentes hechos que se pueden dar por lo general no será nunca fácil de anticipar.