El Tribunal Supremo en una reciente sentencia de junio de 2023, ha dado la razón al asegurado frente a la compañía aseguradora que rechazó hacerse cargo de los gastos de hospitalización que se produjeron durante un viaje del asegurado en EEUU, y que posteriormente le fueron reclamados.
El asegurado estaba adherido a un contrato colectivo de seguro, suscrito mediante un colegio profesional. Entre sus coberturas se encontraba la de asistencia hasta 30.000 euros en concepto de «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero», debiendo ser comunicadas a la central de de la aseguradora.
La aseguradora rechazó hacerse cargo de los gastos médicos alegando que el siniestro no le había sido comunicado en plazo. Alegó además que no había un contrato de seguro, sino que ofrecía prestaciones a sus socios por ostentar tal condición.
El asegurado no se aquietó a la negativa de la aseguradora y presentó demanda alegando que existía un contrato de seguro personal suscrito a través del Colegio, y que el retraso estaba plenamente justificado.
El asegurado vio estimadas sus pretensiones inicialmente, pero ante el recurso de la aseguradora, ésta consiguió que la Audiencia revocara la decisión.
El asegurado convencido sobre sus pretensiones, no se dio por vencido y continuó su batalla legal frente a la aseguradora, presentando recurso ante el Supremo. Como más adelante veremos, el asegurado no se equivocaba en su convencimiento ya que finalmente el Supremo estimó su recurso y obligó a la aseguradora a abonarle los gastos médicos solicitados por su intervención en EEUU en base al seguro suscrito mediante el Colegio.
En primer lugar el Tribunal resolvió que sí que existía una relación de aseguramiento, en la modalidad de asistencia sanitaria en viaje, entre las partes.
En segundo lugar concluyó que el retraso que pudo producirse en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado, que tuvo
que ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para tratarle una septicemia.
Con motivo de ello condenó a la aseguradora a abonar al asegurado 30.000 euros -límite que tenía asegurado en la póliza- de los 31.586,31 dólares que le fueron reclamados desde EEUU.
En la práctica estamos acostumbrados a que las aseguradoras aleguen cualquier circunstancia peregrina para rechazar hacerse cargo de las siniestros que le corresponden.
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